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在美國透過後的幾個月裡。國會，《平價醫療法案》（ACA）目睹了對其未來日益成長的不確定性。美國醫療保健價值鏈的利益相關者，沒有採取太多行動。最後，2012 年連續兩起事件恢復了趨勢。首先，美國 最高法院維持了該法案的合憲性。然後，美國總統選舉結果確保了該法案將保持並加速。商業利益相關者和數百萬可以從 ACA 中受益的患者，現在正在尋找前進的道路。
績效薪酬和基於價值的採購是 ACA 的關鍵支柱，ACA 渴望實現「三重目標」：提高人口護理品質，改善個人護理體驗，降低人均護理成本。本報導側重於實現人口健康管理（PHM）的機會、障礙和技術，我們相信這將為 ACA 的其餘目標奠定基礎。
人口健康管理（PHM）是一種整體的醫療保健方法，目的在改善整個人口的健康。除了關注人口醫療保健外，PHM 還著眼於減少人口層面的現有健康不平等和社會決定因素，如環境、社會結構、資源分配等。
PHM 有助於成功實施 ACA。ACA 為估計還有 3200 萬沒有保險的美國公民打開了大門，到 2014 年加入已經捉襟見肘的醫療保健系統。此外，按目前醫生畢業和退休的比率，美國在未來 15 年內可能會出現 15 萬名醫生的短缺。鑑於這種供需鴻溝，美國醫療保健系統需要專注於護理連續體聯盟所描述的三個關鍵組成部分：初級保健醫生的中央護理交付和主管作用；賦予患者權力以接受個人護理責任的非常重要性；以及透過健康、疾病和慢性護理管理擴大護理協調。這些也是 PHM 的核心組成部分。為了實現這一目標，不同的 IT 系統需要互操作，需要在人口層面使用強大的預測分析模型。如此龐大的承諾自然會帶來巨大的挑戰。
人口健康管理的挑戰 —— 案例研究
為了使 PHM 發揮作用，由公共和私人實體管理的多個不同的醫療保健系統，必須向一個主客戶記錄提供資料。此外，客戶端也必須可以連線訪問這些資料。讓我們進行一個案例研究，說明這個過程所涉及的複雜性。圖1顯示了舊金山的一些潛在資料來源，人口為 80 萬人。
每個圓圈內有許多子圈，這些子圈又可以包含數百個帶有機密醫療資料的獨立資料庫，更不用說無數尚未數位化的紙質檔案了。這張圖表僅代表尋求醫療保健的人口部分 —— 估計為 27%[1]。這意味著舊金山的一個醫療保健實體，只知道 27% 的有症狀的人群。
為了開始將 27% 尋求醫療保健的 PHM 資料彙集在一起的挑戰，加州大學舊金山分校（UCSF）醫療中心的專案團隊編制的系統清單，對其企業內的入站和出站介面請求數量進行了編目（圖2）。
在這個例子中，由於一些技術原因，37% 的可用資料超出了專案初始階段的範圍。此外，加州大學舊金山分校只是擁有可以進入醫療記錄的客戶資料的 21 個可能實體之一。因此，為每個客戶建立一個全面的資料庫，將需要新的創造性思維來克服幾個挑戰：- 與各種公共和私人機構的夥伴關係
- 資料安全和隱私與客戶端訪問相結合
- 專有資料庫系統和供應商夥伴關係
- 如此規模的專案的可用資源：預算和熟練技術資源
- 不斷演變的醫療保健員工角色，護士和其他初級保健資源短缺
- 快速變化的技術工具
加州大學舊金山分校的醫療保健整合經理，將醫療保健資料難題描述為關係資料庫可能無法企及。商業資料標準與醫療保健資料標準大不相同，這增加了另一層複雜性。為了擴大這項任務的規模，並開始瞭解醫療保健特有的未知因素，也許是時候考慮超越傳統的資料庫設計模型，和當前的醫療保健交付模式了。這些都是令人生畏的挑戰，但目前有一些 IT 解決方案可以提供幫助。
人口健康管理的技術景觀
從舊金山的案例研究中可以看出，需要連線來自不同設施的複雜系統，以實現功能性人口健康管理系統。這些基本上可以分為兩個子集：1.一個設施內的連線系統，2.設施之間的互連系統。
在單個設施中，電子健康記錄（EHR）是跨部門患者記錄的關鍵聚合器。EHR 成為入站和出站資料函式的樞紐。它與之互動的一些系統包括財務和行政系統、實驗室、放射學、心臟病學、新生兒、ICU 和產科。正如案例研究所示，這可能會導致部門筒倉內與專有格式的資料進行無數的互聯。然而，一些技術解決方案可用於解決這個問題。對於影像為基礎的資料，供應商中立的存檔（VNA）可以透過作為影像的中央樞紐來解決企業通訊。對於與EMR 的所有其他通訊，企業內容經理（ECM）可以類似地彙總資料，以管理來自不同系統的徵求和未經請求的通訊，確保單個系統不需要直接與 EHR通訊，反之亦然。
*其他包括護士站、藥房、產科、出院和後臺
在單一設施之外，來自家庭健康、健康中心和初級保健等系統，需要在負責任的護理組織（ACO）、綜合交付網路（IDN）或其他功能性設施間關係的背景下進行互聯。與加州大學舊金山分校的 PHM 一樣，這些可以直接與設施的 EHR（如圖所示的 McKesson Home Health 到 Epic EHR）或與接收設施的企業內容經理進行通訊。由於 ACO、IDN 和非相關設施需要互聯，因此成立了健康資訊交換（HIE）以允許此類通訊。PHM 成為這些相互關聯的系統內患者流量的管理。
醫療保健實體的不同部門和子系統的技術，採用水準迅速成長，加劇了集中資料管理的挑戰。根據 InMedica 的資料，到 2016 年，超過 80% 的醫療保健設施將擁有圖片歸檔和通訊系統（PACS）、放射資訊系統（RIS）、重症監護資訊系統、產科資訊系統和 EMR，其中大多數系統接近完全飽和。
日益採用 IT 的挑戰，也為實現 PHM 提供了機會 —— 以前可能無法共享資訊的部門和設施能夠這樣做，因為它們都變得更加數位化。
隨著這些技術越來越多地被採用，他們儲存的病人資料數量不斷增加，也需要合理地管理和共享。在成像領域，2012 年美國供應商中立的檔案，已經以超過 10% 的飽和度水準騰飛。企業內容管理器和 HIE 等其他整合平台仍然遠遠低於這個水準。對於醫院 IT 來說，辨識這些不斷成長的資料來源，並實施適當的成像和醫療記錄資料管理系統很重要。
支付者在人口健康管理中的作用
InMedica 和 IDC 都預測，今年供應商將考慮利用醫療保健 IT 技術，以加快遵守「有意義使用階段2」的收入週期管理和最佳化分析資源。這些對處理底線影響非常重要，底線影響可能會受到醫院再入院處罰，或基於價值的購買模式的影響。因此，啟用 PHM 雖然對三重目標很重要，但可能會退居次要地位。然而，目前 64% 的 ACO 專案是透過付款人和供應商之間的聯合夥伴關係管理的，預計 2013 年將成長付款人需要發揮關鍵作用，使其供應商合作伙伴能夠準備和推出 PHM 基本面。 他們將透過使用資料流動性、數位健康解決方案和分析即服務來做到這一點。在最近發表在 HealthLeaders Media 上的一次採訪中，聯合醫療保健公司執行副總裁兼醫療事務主管 Reed Tuckson 醫學博士也表達了類似的觀點。
儘管 PHM 的概念和好處既不是新的，也不是革命性的，但幾十年來，付款人一直迴避在大規模佈署，這種方法方面發揮的主管作用。然而，在美國一些地區，有供應商主導和有限範圍的 PHM 正在行動的例子。Monarch Healthcare 是奧蘭治縣（加利福尼亞州）的醫生主管和擁有獨立執業協會（IPA）[3]，在他們的 PHM 工作中取得了成功。然而，更廣泛和大規模的佈署需要在技術、資料採集，和財政資源方面有更多的肌肉力量。這就是付款人應發揮關鍵作用的地方。但他們為什麼現在要這樣做？簡短的答案是提高他們的醫療損失率（MLR），並獲得估計 3200 萬新客戶的信任和參與 —— 許多人不會透過僱主或經紀人等過去的機構買家獲得，而是透過健康保險市場或交易所作為直接消費者獲得。
這是支付者行業的正規化轉變，以前從未發生過。當 PHM 實際上可以防止他們的惡化時，付款人不會喜歡看到他們的幾個新客戶出現在急診室。如果付款人能夠使共同管理 ACO 的供應商合作伙伴，能夠成功佈署 PHM，他們可以透過保留和增加成員收購來影響頂線收入，並降低風險敞口。這是一個勝利的策略。在過去的兩年裡，醫療保健行業看到了主要支付者的大量投資，以建立技術組合來實現這一目標。Aetna 收購 HIE 供應商 Medicity、決策支援系統提供商 Active Health 和 iTriage（緊急情況的提供商查詢應用），以及 United 收購 Optum 和 Ingenix，證明了這種正規化的轉變。
從 PHM 到智慧護理
PHM 允許從所有護理途徑全面瞭解患者的健康，並確保護理人員能夠利用這一點來瞭解患者的全面護理途徑。「智慧護理」是「智慧」系統的體現，透過智慧資料交換來改善患者流量。 智慧護理意味著患者資料立即從一個部門轉發到另一個部門，或從一個設施轉發到另一個機構，具體取決於患者下一步計劃去哪裡。這意味著資料立即以正確的格式在正確的地方提供，消除了識別患者記錄的延遲。這意味著，當根據測試結果中可能的患者流量檢測到另一個設施的潛在過載時，患者可以被引導到利用率較低的設施。它節省了成本並提高了生產力。
智慧護理還包括分析 —— 分析和辨識患者資料趨勢的能力，並在病情惡化前建議干預。病人去看測量病人體重的健身教練。六個月後，在再次拜訪同一位健身教練時，減肥是如此戲劇性，以至於健身教練提醒了主要護理人員。可能太晚，也可能不太晚。然而，想像一下病人在六個月內沒有再次去看健身教練的情況。相反，他在第三個月參加了企業健康計劃。在智慧護理中，健身教練測量的體重是可用的，即使資料來自不同的設施，也能確定快速減肥並採取行動。護理人員不需要注意到這種趨勢；系統需要。兩個設施之間的互聯，是由 PHM 實現的 —— Smart Care 更進一步，並根據共享資料進行處理。
人口健康管理是智慧護理的基石 —— 21世紀的技術使全國的協調護理成為可能。隨著 ACA 的立法授權提供動力，PHM 擁有成功的最佳機會。前進的道路並非沒有障礙，但好訊息是，眼前有一條道路，利益相關者被激勵這樣做，為自己的利益服務，從而創造一個良性循環。技術和標準正在趕上，儘管後者比前者慢一些。許多槳在水中，第一次似乎都在朝著同一個方向划船。
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